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オンライン予約（予診票記入ネット受付）

インターネット予約予診票記入フォーム

ネット予約（予診票記入）方法と注意事項

ネットでのご予約の際は下記予診票にご記入の上、送信ボタンを押してください。

お名前・電話番号・メールアドレスは必ずご記入ください。ご希望の時間にご予約を取れない場合はこちらから連絡をさせていただきますので連絡可能な電話番号をご記入ください。当医院ご利用2回目以降の方も同様にご記入下さい。

※ネット予約は必ず2日前（2診療日前）までにご予約下さい。
（ご希望の診療日との間に休日、祝日、連休など休診日がある場合は、必ず診療日が2日間以上あるようにご予約下さい。診療日程はトップページのカレンダーにてご確認下さい。）
※急な歯痛、緊急の処置が必要な場合は、お電話にてご連絡下さい。

1)当院は初めてですか？	はじめて前に来た　（前　）
2)来院された理由は？	虫歯の治療をしたい　義歯を入れたい歯茎を治したい　歯並びを治したいインプラント（人工歯根）を入れたいその他
3)今の状態は？	歯が痛い　歯茎が痛い　歯が動く歯茎から血がでる　かぶせがとれた入れ歯の調子が悪いその他
4)いつから痛みますか？	痛みはない　今日から　昨日から　前から痛む
5)痛み方は？	痛んだり、やんだり　　ズキズキ痛い　　咬むと痛い　　重苦しく痛い　　しみる
6)歯を抜いたことは？	ない　　ある
7)今までに麻酔注射をしたり、歯の治療中に異常がありましたか？	特になし　気分がわるくなった貧血を起こした　血が止まりにくかった痛みが取れなかった　熱が出たその他
8)現在の体調はどうですか？	良好　　不良　　理由女性の方におたずねいたします。　生理中妊娠中
9)普段の血圧はいかがですか？	正常　高い　低い　分からない最高血圧～最低血圧mmHg 血圧記入例　　90 - 120
10)アレルギー、特異体質といわれたことがありますか？	ない　ある使えない薬
11)今まで、あるいは現在かかっている病気が何かありますか？	なし　　心臓病　　HIV 　　胃腸病糖尿病　腎臓病（透析など）　蓄膿症喘息　　血液疾患　肝臓病肝炎の型およびその他の病名
12)それはいつ頃ですか？	治療中　過去（前）
13)診察についての希望は？	すべて、保険で治療したいなるべく保険の範囲で、効かないところは自費で自費でも構わない相談して決めたい
14)この機会に治したいところは？	悪いところは全部　今回希望するところだけ
受診希望日時	月　　　日時
お名前	必須
年　齢	必須
生年月日	必須記入例（19○○年　○月　○日）
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